Gerechtshof Amsterdam, 21-03-2017, ECLI:NL:GHAMS:2017:975, 200.177.331/01

Gegevens

Instantie: Gerechtshof Amsterdam

Datum uitspraak: 21 maart 2017

Datum publicatie: 24 mei 2017

ECLI: ECLI:NL:GHAMS:2017:975

Zaaknummer: 200.177.331/01

Inhoudsindicatie

De geïntimeerde is sinds augustus 2004 verzekerd tegen het risico van arbeidsongeschiktheid. De polis vermeldt als verzekerd beroep: “Eigenaar/exploitant van een automontagebedrijf.“ Omstreden is de mate van arbeidsongeschiktheid. Uitleg van de polis. Volledige arbeidsongeschiktheid doet zich voor als de werkzaamheden die de verzekerde niet langer kan verrichten, dermate essentieel zijn voor uitoefening van het verzekerde beroep, dat hij dit beroep niet langer kan uitoefenen. De verzekeraarster wordt in de gelegenheid gesteld een nieuw rapport van de arbeidskundige in het geding te brengen.

Uitspraak

afdeling civiel recht en belastingrecht, team I

zaaknummer : 200.177.331/01

zaak- en rolnummer rechtbank Noord-Holland: C/14/154444/HA ZA 14-176

arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 21 maart 2017

inzake

ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Apeldoorn,

appellante,

tevens incidenteel geïntimeerde,

advocaat: mr. A. Robustella te Ede,

tegen:

[geïntimeerde] ,

wonend te [woonplaats],

geïntimeerde,

tevens incidenteel appellant,

advocaat: mr. K.F.J. Machielsen te Utrecht.

1 Het geding in hoger beroep

Partijen worden hierna Achmea en [geïntimeerde] genoemd.

Achmea is bij dagvaarding van 19 augustus 2015 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Noord-Holland van 20 mei 2015, gewezen tussen [geïntimeerde] als eiser en Achmea als gedaagde.

Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend:

- memorie van grieven;

- memorie van antwoord tevens houdende akte vermeerdering van subsidiaire vordering, tevens houdende incidenteel appel, met producties;

- akte uitlating vermeerdering van eis in principaal appel tevens houdende memorie van antwoord in incidenteel appel;

- akte overlegging producties van [geïntimeerde], met producties;

- antwoordakte van Achmea.

Ten slotte is arrest gevraagd.

Achmea heeft in principaal hoger beroep geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en alsnog de vorderingen van [geïntimeerde] zal afwijzen, met

- uitvoerbaar bij voorraad - beslissing over de proceskosten.

[geïntimeerde] heeft in principaal hoger beroep geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis, met - uitvoerbaar bij voorraad - beslissing over de proceskosten.

[geïntimeerde] heeft in incidenteel hoger beroep geconcludeerd dat het hof zijn beroep gegrond zal verklaren en overigens het vonnis zal bekrachtigen, met - uitvoerbaar bij voorraad -

beslissing over de proceskosten.

Achmea heeft in incidenteel hoger beroep geconcludeerd dat het hof de grief zal verwerpen, met - uitvoerbaar bij voorraad - beslissing over de proceskosten.

Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden.

2 Feiten

De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder 2.1 tot en met 2.5 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten, met uitzondering van de onder 2.1 weergegeven ingangsdatum van de onderhavige verzekering, zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Ten aanzien van de vermelde ingangsdatum 1 augustus 2004 voert [geïntimeerde] in zijn (enige) grief in incidenteel hoger beroep aan dat de verzekering reeds voordien was afgesloten. Bij deze grief heeft [geïntimeerde] echter geen belang, nu voor de beoordeling niet relevant is wanneer deze verzekering is ingegaan.

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1.

[geïntimeerde] is verzekerd tegen het risico van arbeidsongeschiktheid bij Interpolis, onder welke naam Achmea tevens handelt. De polis vermeldt als verzekerd beroep: “Eigenaar/exploitant van een automontagebedrijf.”

2.2.

De relevante polisvoorwaarden luiden:

“art 6 Arbeidsongeschiktheid

1 Wij stellen de mate van arbeidsongeschiktheid vast aan de hand van rapportages van door ons aan te wijzen deskundigen.

2 Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte (…) objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren.

3 Zonder iets af te doen aan het voorgaande is arbeidsongeschiktheid aanwezig als de verzekerde voor ten minste 25% ongeschikt is voor het verrichten van werkzaamheden die verbonden zijn aan het beroep of bedrijf, of die in het beroep of bedrijf in redelijkheid van de verzekerde verlangd kunnen worden. Bij het vaststellen van de werkzaamheden houden we rekening met mogelijke taakaanpassingen, taakverschuivingen, en/of aanpassing van werkomstandigheden.

(…)

art 8 Berekening van de uitkering

(…)

2 Het uitkeringspercentage is gelijk aan het arbeidsongeschiktheidspercentage.

(…)”

2.3.

Op 24 oktober 2004 heeft [geïntimeerde] beroep gedaan op de polis. Interpolis heeft, na afloop van de eigenrisico-termijn van drie maanden, aanvankelijk uitgekeerd op basis van 100% arbeidsongeschiktheid en later naar wisselende arbeidsongeschiktheids-percentages. Op 8 augustus 2013 heeft Interpolis de uitkering stopgezet.

3 Beoordeling

3.1.

[geïntimeerde] heeft in eerste aanleg – naar de kern genomen en voor zover in hoger beroep nog van belang –, na vermindering van eis, primair gevorderd voor recht te verklaren dat hij vanaf 1 september 2012 100% arbeidsongeschikt is en dat Achmea hem de daarmee corresponderende uitkering, vermeerderd met rente, dient te betalen, met vrijstelling van premie en terugbetaling van premie die [geïntimeerde] onverschuldigd aan Achmea heeft betaald, eveneens vermeerderd met rente. Daarnaast heeft hij primair gevorderd dat Achmea wordt veroordeeld tot betaling van voornoemde uitkering met rente en tot terugbetaling van voornoemde premie met rente, een en ander vermeerderd met kosten. Subsidiair heeft hij gevorderd overeenkomstig het primair gevorderde doch na benoeming van een arbeidsdeskundige.

3.2.

De rechtbank heeft de primaire vordering, zoals hiervoor weergegeven, toegewezen, met veroordeling van Achmea in de proceskosten. Voor zover die de arbeidsongeschiktheid betreft, heeft de rechtbank geoordeeld – kort gezegd – dat de essentiële werkzaamheden van [geïntimeerde] monteurswerkzaamheden betreffen en dat zijn overige werkzaamheden als exploitant van het monteursbedrijf, bestaande uit onder meer het versturen van facturen en de inkoop van materialen, niet onafhankelijk daarvan kunnen worden verricht. Verder heeft zij geoordeeld dat [geïntimeerde], uitgaande van de bevindingen van de arbeidsdeskundige in het rapport van 5 juli 2013 waarop Achmea zich beroept, ondersteuning nodig heeft bij het verrichten van die essentiële werkzaamheden, dat bij het bepalen van de mate van arbeidsongeschiktheid niet mag worden uitgegaan van de mogelijkheid van het inroepen van assistentie binnen het monteursbedrijf en dat voor een verschuiving in het takenpakket van [geïntimeerde] geen ruimte is. De conclusie van de rechtbank is dat [geïntimeerde] door arbeidsongeschiktheid in zodanige mate wordt beperkt in de uitvoering van voor zijn verzekerd beroep essentiële werkzaamheden, dat, gelet op de onmogelijkheid van taakverschuiving en -aanpassing binnen zijn bedrijf, hij 100% arbeidsongeschikt moet worden geacht in de zin van de polis en aanspraak heeft op 100% uitkering vanaf 1 september 2012. Tegen de beslissing van de rechtbank en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt Achmea met haar grieven op.

3.3.

Het hof ziet aanleiding de grieven I tot en met VI gezamenlijk te behandelen. Achmea voert daarmee, kort samengevat, het volgende aan. De arbeids-ongeschiktheidsverzekering is een sommenverzekering, zodat niet relevant is of [geïntimeerde] daadwerkelijk nog in staat is om zijn beroep uit te oefenen en of hij met zijn resterende fysieke arbeidskracht inkomen kan genereren. De vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid is ‘theoretisch’ en dient te gebeuren door middel van een systematiek waarbij een arbeidsdeskundige een uitval toekent aan verschillende te onderscheiden taken van de verzekerde, op basis van een belastbaarheidsprofiel van een verzekeringsgeneeskundige. Of die taken al dan niet ondersteunend zijn en of daarmee al dan niet inkomen kan worden gegenereerd doet er niet toe, zodat het door de rechtbank gemaakte onderscheid tussen monteurs- en ondernemerstaken binnen het verzekerde beroep niet van belang is. Verzekerd is het beroep van “Eigenaar/exploitant van een automontagebedrijf”, niet het beroep van “zelfstandig werkend monteur”. Achmea heeft de arbeidsongeschiktheid van [geïntimeerde] vastgesteld op 48% op basis van verkregen expertises van de door haar ingeschakelde verzekerings-arts en arbeidsdeskundige. Die vaststelling kan niet aldus worden verstaan dat [geïntimeerde] in zijn beroepsuitoefening zodanig wordt beperkt dat sprake is van een recht op volledige uitkering. Met een beroep op de bevindingen van de door haar ingeschakelde arbeidsdeskundige betwist Achmea dat [geïntimeerde] niet meer in staat is tot het verrichten van zijn voor het verzekerde beroep essentiële werkzaamheden. Volgens Achmea zijn zowel de monteurswerkzaamheden als de ondernemerswerkzaamheden te beschouwen als kerntaken. Binnen de onderneming van [geïntimeerde], waarin een (andere) monteur werkzaam is, bestaat bovendien feitelijk de mogelijkheid tot het incidenteel inroepen van assistentie indien sprake is van zwaar til-/draagwerk of indien zwaar kracht moet worden gezet, hetgeen incidenteel het geval is.

3.4.

Kern van het geschil tussen partijen betreft de vraag in welke mate [geïntimeerde] vanaf

1 september 2012 arbeidsongeschikt is in de zin van artikel 6 van de toepasselijke polisvoorwaarden. [geïntimeerde] stelt dat hij volledig arbeidsongeschikt is. Interpolis heeft dit met een beroep op met name het arbeidsdeskundig rapport van 5 juli 2013 betwist.

3.5.

Het gaat hier om een verzekering tegen het risico van arbeidsongeschiktheid voor het beroep van ‘exploitant/eigenaar automontagebedrijf’, welke verzekering beoogt de financiële gevolgen van (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid voor het door de verzekerde uitgeoefende beroep op te vangen (“InkomensZekerPlan”).

Een redelijke uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid in de zin van de onderhavige verzekering brengt met zich dat [geïntimeerde] redelijkerwijs mag verwachten dat hij als volledig arbeidsongeschikt wordt aangemerkt indien de werkzaamheden, die hij niet langer kan verrichten, dermate essentieel zijn voor de uitoefening van zijn beroep dat hij dat beroep niet langer kan uitoefenen (hof Amsterdam 12 januari 2010, ELCI:NL:GHAMS:2010:5130, rov. 4.7). Achmea heeft geen feiten of omstandigheden aangevoerd die tot een andere uitleg aanleiding zouden kunnen geven.

De omstandigheid dat de op grond van de verzekering uit te keren som niet afhankelijk is van de in feite als gevolg van de arbeidsongeschiktheid door de verzekerde gederfde inkomsten (en de verzekering in zoverre te beschouwen is als een sommen-verzekering), verzet zich niet tegen deze uitleg. Voorts is daarvoor niet relevant dat het arbeidsongeschiktheidspercentage pleegt te worden vastgesteld volgens de door Achmea gestelde systematiek waarbij het verzekerde beroep wordt opgedeeld in taken en per taak een uitval wordt bepaald.

3.6.

Ingevolge art. 6 lid 1 van de polisvoorwaarden wordt de mate van arbeidsongeschiktheid door Achmea vastgesteld aan de hand van rapportages van door haar aan te wijzen deskundigen. De door haar aangewezen arbeidsdeskundige gaat er in zijn rapport van 5 juli 2013, voor zover relevant weergegeven in rov. 4.10 van het bestreden vonnis, van uit dat het verzekerde beroep van [geïntimeerde] voor 80% bestaat uit monteurstaken en voor 20% uit ondernemerstaken (inkoop, bestellingen, klantencontact), dat [geïntimeerde] voor 60% ongeschikt is voor zijn monteurstaken en dat hij de ondernemerstaken nog volledig kan verrichten. Omtrent de ongeschiktheid voor de monteurstaken vermeldt het rapport (pagina 2):“(…) De fysieke werkzaamheden worden voornamelijk staand verricht afgewisseld met staan en vertreden en soms ook zittend (in de auto/dashboardwerk) in allerlei houdingen. Kenmerkende monteur-arbeid onder de motorkap langer aaneen voorovergebogen komt veelvuldig voor in combinatie met verder kortcyclisch buigen, torderen, reiken, knielen, hurken en bovenhands werken bij werk onder de motorkap en onder de auto (op de brug). Op genoemde aspecten wordt verzekerde juist beperkt geacht. Zwaardere gewichten hoeven niet of nauwelijks te worden getild en daarvoor zijn hulpmiddelen aanwezig. Staand werk is conform de belastbaarheidsgegevens reeds gemaximeerd tot max. 4 uur per dag (half uur aaneen). In combinatie met de beperkingen ten aanzien van gebogen werken (max. 2 uur per dag, 5 minuten aaneen) leidt dit reeds tot een achterstand van 50% (bij normaalgesproken 8 uur per dag monteurswerk). Verder wordt de belastbaarheid ten aanzien van kort-cyclisch buigen en torderen, reiken en bovenhandswerken geregeld overschreden. Soms te zwaar til-/draagwerk (…) of incidenteel zwaar krachtzetten, waarvoor dan de assistentie van de monteur kan worden ingeroepen (…)”.

3.7.

Uit de arbeidsdeskundige rapportage blijkt dat de beperkingen voor staan en gebogen werken reeds leiden tot een achterstand van 50%. Daarnaast blijkt dat de belastbaarheid voor kenmerkende monteurswerkzaamheden (kort-cyclisch buigen en torderen, reiken en bovenhands werken) geregeld wordt overschreden, terwijl soms te zwaar til-/draagwerk en incidenteel zwaar kracht zetten voorkomt waartoe [geïntimeerde] niet langer in staat is. De arbeidsdeskundige heeft echter niet de frequentie en de duur van de geregelde overschrijding van de belastbaarheid voor de hiervoor genoemde kenmerkende monteurswerkzaamheden en de voor [geïntimeerde] te zware werkzaamheden vermeld. Daarnaast gaat Achmea er kennelijk van uit dat het inroepen van hulp van de collega-monteur valt onder “mogelijke taakaanpassingen, taakverschuivingen, en/of aanpassing van werkomstandigheden” als bedoeld in artikel 6 lid 3 van de polisvoorwaarden, terwijl de aanwezigheid van de collega-monteur gemotiveerd is betwist omdat een rendabele exploitatie dat niet toeliet.

Uit een en ander volgt dat het door de arbeidsdeskundige genoemde percentage van 60%, gelet op de hiervoor weergegeven uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid, niet voldoende consistent en inzichtelijk is gemotiveerd. Dit percentage kan dan ook niet als uitgangspunt worden genomen voor de mate van arbeidsongeschiktheid van [geïntimeerde].

3.8.

Het hof zal de zaak naar de rol verwijzen teneinde Achmea, gezien art. 6 lid 1 van de polisvoorwaarden, in de gelegenheid te stellen om een nieuw rapport van de arbeidsdeskundige in het geding te brengen betreffende de mate van arbeids-ongeschiktheid van [geïntimeerde] gedurende de periode van 1 september 2012 tot heden.

[geïntimeerde] zal hierop bij antwoordakte mogen reageren.

3.9.

Het hof merkt in dit verband nog het volgende op. De door de arbeidsdeskundige in zijn rapport genoemde ondernemerstaken (inkoop, bestellingen, klantencontact) zijn afhankelijk van de monteurstaken in die zin dat deze niet plaats behoeven te vinden als [geïntimeerde] geen monteurswerk kan verrichten. Indien vast komt te staan dat [geïntimeerde] ongeschikt is voor het verrichten van monteurswerk, overeenkomstig de uitleg in rov. 3.5, betekent dit, anders dan Achmea betoogt, dat hij volledig arbeidsongeschikt moet worden geacht voor zijn beroep “Eigenaar/exploitant van een automontagebedrijf”.

3.10.

Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.