Centrale Raad van Beroep, 24-05-2017, ECLI:NL:CRVB:2017:1889, 15/7351 AWBZ

1.1.

Appellant, geboren in 1997, is bekend met het syndroom van Williams. CIZ heeft hem op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de zorgfuncties begeleiding groep (klasse 2), begeleiding individueel (klasse 2) en kortdurend verblijf (klasse 1). Voor de realisering van die zorg heeft het Zorgkantoor aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2014 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 16.049,57.

1.2.

Betrokkene heeft bij de verantwoording over de eerste helft van 2014 een bedrag verantwoord van € 5.615,75, waarvan € 1.035,- als betaling aan [naam A] voor begeleiding individueel. Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 15 december 2014 deze betaling niet aangemerkt als betaling voor AWBZ-zorg en enkel het resterende bedrag van € 4.580,75 als zodanig goedgekeurd.

1.3.

Het Zorgkantoor heeft het bezwaar tegen het besluit van 15 december 2014 bij besluit van 3 maart 2015 (bestreden besluit) ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft daarbij overwogen dat [naam A] begeleide sportactiviteiten heeft verleend. Dergelijke activiteiten zijn niet aan te merken als zorg als omschreven in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA).

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Appellant heeft niet aangetoond dat de geboden zorg is aan te merken als begeleiding in de zin van artikel 6 van het BzA. Het begeleidingsplan van [naam A] is summier en ook met de door de vader en [naam A] gegeven toelichting is niet duidelijk geworden wat de begeleiding inhield en op welke manier werd gewerkt aan AWBZ-doelen. Het feit dat appellant baat heeft bij de verleende zorg is onvoldoende voor de conclusie dat er sprake is van begeleiding in de zin van artikel 6 van het BzA.

3. Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat de door [naam A] verleende zorg voldoet aan het bepaalde in artikel 6 van het BzA en dat door deze zorg de zelfredzaamheid van appellant is bevorderd, behouden dan wel gecompenseerd. Ter onderbouwing heeft appellant een e-mail van [naam B] , de toenmalige zorgverlener, van 30 maart 2017 overgelegd. Het ligt op de weg van het Zorgkantoor om aan te tonen dat de verleende zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.2.

Uit de artikelen 2.6.3, eerste lid, 2.6.9, eerste lid, onder a, en 2.6.13, eerste lid, van de Rsa volgt dat het Zorgkantoor bij de beoordeling of de verzekerde het pgb heeft besteed aan AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, onder j, van de Rsa niet alleen de geïndiceerde zorgfunctie(s) dient te betrekken, maar indien de aard van de ziekte, de aandoening of het gebrek daartoe aanleiding geeft, ook de beperkingen die tot de gestelde indicatie hebben geleid. Indien de budgethouder is geïndiceerd voor de zorgfunctie begeleiding zal deze beoordeling, gelet op artikel 6 van het BzA, mede gericht moeten zijn op de vraag of de geboden ondersteuning in dienst staat van (functioneel is aan) het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde, als bedoeld in het tweede lid van dat artikel en of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als vormen van ondersteuning genoemd in het derde lid. Dit betekent dat vormen van ondersteuning die in het algemeen als vrijetijdsbesteding plegen te worden verricht moeten worden aangemerkt als AWBZ-zorg indien deze activiteiten in dienst staan van de met de indicatie beoogde doelen (vergelijk de uitspraak van 29 april 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1337). Bij de beoordeling van de vraag of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als zorg in de zin van artikel 6 van het BzA dient de bestuursrechter de uitleg die een zorgkantoor aan dit artikel geeft, vol te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats te stellen van die van het zorgkantoor (zie de uitspraken van de Raad van 16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578 en van 22 maart 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:1123).

4.3.

Uit het begeleidingsplan van [naam A] , de beschrijving van de toenmalige zorgverlener en de overige in het dossier aanwezige informatie blijkt niet dat de activiteiten van [naam A] hebben bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op appellant zodat deze activiteiten niet zijn aan te merken als zorg als bedoeld in artikel 6 van het BzA die voor vergoeding uit het pgb in aanmerking komt. Het Zorgkantoor heeft de verantwoorde kosten in zoverre dan ook terecht niet goedgekeurd. Daaraan doet niet af dat de oefeningen en trainingen goed zijn geweest voor de ontwikkeling van appellant.

4.4.

Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.